Les anémies macrocytaires : carences en vitamine B12 et carences en acide folique
|
| Vitamine B12
| Vitamine B9 Acide folique |
| Source alimentaire | Foie Fruits de mer Poissons Laitages | Foie Légumes verts crus Levure de bière Chocolat Fruits secs |
| Besoins quotidiens | 2 à 12 g | 200 g |
| Apports quotidiens | 3 à 30 g | 500 g |
| Réserves | 5 mg dans le foie (+++), les reins, le pancréas | 7 à 15 mg |
| Pertes quotidiennes | 0,1 % des réserves éliminées dans les selles ou les urines | 10 g éliminées dans les urines |
| Carences | Longues à s’installer (de 2 à 4 ans) | Rapides à s’installer (environ 4 mois) |
Données concernant les carences en vitamine B12
Physiologiquement, les besoins en vitamine B12 sont largement assurés car :
les apports quotidiens sont importants (jusqu'à 100 mg),
les besoins quotidiens (2 à 12 mg) sont largement couverts,
les pertes sont très faibles,
les réserves totales (2 à 5 mg) sont très importantes. Compte-tenu des réserves importantes (2 à 4 ans), une carence en vitamine B12 n'aura de retentissement sur l'hématopoïèse que plusieurs mois ou années après son installation.
Données concernant les carences en folates
Les réserves en folates sont peu importantes, le plus souvent inférieures à 100 jours des besoins normaux. Le bilan des folates est en équilibre fragile :
- les apports quotidiens sont de 500 mg,
- les besoins quotidiens sont de 50 à 200 mg,
- les pertes sont très faibles,
- les réserves totales sont peu importantes. Les réserves étant faibles, les carences sont multiples (malnutris, éthyliques, vieillards, cancéreux, grossesses multiples, anémies hémolytiques chroniques).
Importance physiologique de la vitamine B12 et des folates dans la synthèse de l’ADN
| THF : tétrahydrofolate dUMP : désoxyuridylate monophosphate dTMP : désoxythymydilate monophosphate | |
Éléments de diagnostic d'une anémie macrocytaire
1. Hémogramme
- Anémie macrocytaire (VGM dépassant régulièrement 120 m3) normochrome arégénérative.
- Neutropénie modérée. La présence des granulocytes neutrophiles hypersegmentés entraîne une déviation vers la droite de la formule d'Arneth.
- Thrombopénie souvent modérée, pouvant être très basse dans les carences en folates.
2. Myélogramme
- La réalisation d'un myélogramme est indispensable à l'établissement du diagnostic d'anémie macrocytaire.
- La mœlle osseuse rouge apparaît souvent très riche. Les érythroblastes représentent la population prépondérante (généralement supérieure à 50 %), d'où un aspect de mœlle dite "bleue".
4. Dosage des folates
Le dosage des folates repose sur la détermination de leur concentration sérique et intra-érythrocytaire. Le taux sérique normal est compris entre 5 et 15 g.dm-3. Le taux intra-érythrocytaire normal est supérieur à 200 g.dm-3.
5. Dosage de la vitamine B12 plasmatique
Le dosage de la vitamine B12 est réalisé par méthode radio-immunologique. Les taux sériques sont soumis à de grandes variations individuelles et sont normalement compris entre 160 et 700 g.dm-3.
6. Test de Schilling
Le test de Schilling permet l'exploration de l'absorption de la vitamine B12. La première étape consiste en une étape de saturation des transcobalamines par injection parentérale de 1000 microgrammes de vitamine B12. Après cette étape, on réalise une ingestion per os de 1 microcurie de vitamine B12 (B12*) marquée au cobalt 57.
Chez le sujet normal, la B12* se fixe au facteur intrinsèque, arrive à l'iléon, traverse la muqueuse et se retrouve dans le plasma. Comme les cobalamines sont saturées, la B12* réellement absorbée est éliminée dans les urines des 24 heures, où une radioactivité supérieure à 10 % de la radioactivité ingérée doit donc être normalement retrouvée.
Chez le sujet carencé en vitamine B12 par déficit en facteur intrinsèque (gastrectomie - maladie de Biermer) ou par déficit intestinal (résection - tumeur) la vitamine B12 n'arrive pas au plasma et la radioactivité des urines de 24 heures reste inférieure à 3 % de la radioactivité ingérée.
Principales causes de carence en folates et en vitamine B12
| Causes | Carence en vitamine B12 | Carence en folates |
| Insuffisances d’apports | Exceptionnelles : végétaliens stricts | Fréquentes, surtout dues à une mauvaise nutrition, à une cuisson excessive des aliments |
| Malabsorption | Déficit en facteur intrinsèque (anémie de Biermer, gastrectomie, maladie iléale) Infections intestinales | Lésions intestinales |
| Besoins accrus et troubles d’utilisation | Rares | Fréquents : grossesse, croissance, érythropoïèse stimulée après hémolyse, infections aiguës, éthylisme chronique |
| Toxicologie médicamenteuse | EDTA, colchicine, néomycine... | Antifoliques : trimethoprime, méthotrexate, pyréméthamine... |
Par Frédéric Girard – Lycée Dr Lacroix - Narbonne