MEMENTO ANEMIES PAR CARENCE EN VITAMINE B12 OU FOLATES

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ANEMIES PAR CARENCE EN VITAMINE B12 OU FOLATES

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Définition    Physiopathologie    Maladie de Biermer    Autres causes de carence en vit. B12    Carence en folates

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1.  Définition

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  => Présence d'agglutinines froides.
  => Présence de réticulocytes = forte réticulocytose.
  => Anémie non carentielle du sujet âgé.
  => Anomalie acquise.
• · B12 = cobalamine. L'autre groupe est celui des folates.
  · Ce sont des anémies liées à une carence en cobalamine ou en folates.
  · Anémie macrocytaire mégaloblastique.
  · Remarque : Il existe de fausses macrocytoses : · D'où nécessité de demander les réticulocytes devant une macrocytose pour s'assurer du caractère arégénératif.
  · Le caractère macrocytaire est très orientant vers une carence en vitamine B12 ou folates. Mais est parfois dû à une myélodysplasie : · Implique qu'il faut réaliser un myélogramme devant une anémie macrocytaire arégénérative.

Anémie macrocytaire => Réticulocytes => Arégénératif => Myélogramme  
2.  Physiopathologie

A)  Folates

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    => 200 µg/j chez l'adulte.
    => Augmentation pendant la grossesse.
    => Apport alimentaire dans les légumes frais, foie et viande.
  • · Acide folique = vitamine B9.
    · Tetrahydrofolate = forme active.
    · Elément indispensable à la synthèse des acides nucléaires (ADN).
    · Leur carence inhibe les divisions cellulaires.
    · Retentissement sanguin sur toutes les lignées => pancytopénie.
    · Besoins en folates : · Absorption dans le jéjunum proximal (1ère partie du grêle).
    · Réserves = 50% dans le foie (5-10 ml) => épuisement des réserves en 4 mois.

B)  Cobalamine

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    => Possible quand liaison avec Facteur intrinsèque (origine gastrique).
    => Si absence de liaison => maladie de Biermer.
    => Dans l'iléon (partie distale du grêle).
  • · Vitamine B12.
    · Fonction : rôle important dans la synthèse de la méthionine (idem folates).
    · L'absorption de la vitamine B12 empêche l'action des folates.
    · Remarque : Si cancer, éviter de prescrire vitamine B12 ou folates.
    · Besoins : 2-5 µg/j.
    · Apport alimentaire : origine animale.
    · Absorption : · Réserves 5 mg = épuisement en 4 ans.

C)  Mégaloblastose

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  · Liée à la diminution de synthèse d'ADN (ARN non touché).
  · Le mégaloblaste est un érythroblaste de grande taille, à cytoplasme très abondant, basophile avec un noyau nucléolé qui se différencie mal (dissociation nucléocytoplasmique).
  · Cette mégaloblastose est spécifique de la carence.
  · Diminution du nombre de GR + augmentation de leur taille.
  · Il existe aussi un retentissement au niveau des GB et plaquettes.

3.  Maladie de Biermer

A)  Mécanisme

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  · Carence en vitamine B12, lié au déficit en Facteur intrinsèque.
  · Maladie auto-immune, se dirigeant contre les cellules pariétales de l'estomac et contre le facteur intrinsèque.
  · Associée à d'autres maladies immunologiques : thyroïdites, diabète, vitiligo.
  · Rarement avant 40 ans => 60-70 ans.

B)  Clinique

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    => Très progressif, souvent absent.
    => Parfois aspect particulier : teint subictèrique, cheveux gris, visage bouffi (attention aux erreurs diagnostiques).
  • · Maladie progressive (diminution des réserves sur 4 ans).
    · Syndrome anémique :

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    => Glossite : langue dépapillée, sèche, lisse ; Gène douloureuse à l'alimentation.
    => Diarrhée.
    => Douleur gastrique rarement.
  • · Syndrome digestif :

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    => Exceptionnel aujourd'hui car diagnostiqué plus tôt.
    => Dû au déficit en vitamine B12.
    => Myélite => paraplégie spasmodique.
    => Atteintes pyramidale et cordonale postérieure ( sensibilité profonde).
    => Quand le syndrome neurologique est installé, la régression des symptômes par apport de vitamine B12 est très modeste.
  • · Syndrome neurologique :

C)  Biologie

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  1) Hémogramme (très révélateur)

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    · Anémie macrocytaire (> 160 µ3).
    · Arégénérative.
    · ± Neutropénie ( =1 800).
    · Thrombopénie (< 150 000).
    = PANCYTOPENIE.

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  2) Myélogramme (obligatoire)

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    · Moelle riche mégaloblastique (gigantisme des mégacaryocytes).

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  3) Bilans complémentaires

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      => Augmentation dans 2 circonstances : Biermer et Sd de Zollinger Ellison.
      => Achylie = diminution de secrétion gastrique.
      => Achlorydrie = diminution de l'acidité.
      Dans Biermer.
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        # Injection IM d'une dose importante de Vit.B12 pour saturer.
        # Absorption par la bouche de Vit.B12* marquée isotopiquement au cobalt159.
        # Dosage de Vit.B12* dans les urines/24 H.
      • => A pour but de démontrer le déficit d'absorption de vit.B12 et le déficit en facteur intrinsèque.
        => Consiste à mesurer l'absorption de Vit.B12 en différentes étapes. => Remarque : Ce test n'est pas à faire dans les cas typiques.
    • · Dosage sérique de B12 = effondrement.
      · Dosage de la gastrine = augmentation (+++). · Ac anti-facteur intrinsèque, anti-estomac.
      · Fibroscopie pour dépister un état pré-cancéreux = gastrite atrophique.
      · Remarque : · Test de Schilling :

D)  Traitement

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  1) Vit.B12 parentérale

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    · Injection IM hebdomadaire d'une ampoule de Vit.B12 (1 000 pg).
    · Cette injection fait disparaître la mégaloblastose en quelques heures.
    · Les GR se multiplient d'où crise réticulocytaire pendant quelques heures (augmentation vers le 5ème jour).
    · Puis la macrocytose diminue progressivement (ne pas refaire le myélogramme).
    · L'anémie est corrigée en 4-8 semaines (injection de B12 pendant 4-8 semaines).
    · Traitement à vie : injection IM mensuelle de Vit.B12.

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  2) Surveillance

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    · Information du patient +++.
    · Estomac +++ car risque de cancer : Fibroscopie tous les 2 ans.

4.  Autres causes de carences en vitamine B12

- Causes

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    => Déficit enzymatique dans les cellules intestinales de l'iléon...
  • · Végétarien strict.
    · Gastrectomie totale (ou subtotale).
    · Chirurgie de l'iléon terminal.
    · Certaines anomalies congénitales : · Certains médicaments (rare).

5.  Carence en folates

Plus fréquent que B12 car diminution des réserves en 4 mois.

A)  Clinique

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  · Idem Biermer excepté le syndrome neurologique.

B)  Biologie

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    => Dosage sérique des folates = diminution (+++).
    => Dosage de Vit.B12, gastrine = normal. (ne pas faire les autres examens relatifs à Biermer).
  • · Hémogramme : idem Biermer.
    · Bilan complémentaire :

C)  Causes

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  1) Défaut d'apport

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    · Défaut de nutrition chez l'alcoolique.
    · Défaut d'apport pendant la grossesse (intérêt de compenser par des apports en folates).
    · Alimentation sélective, mal répartie (personne âgée en institution).

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    Remarque : Scorbut souvent associé aux carences en folates.

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  2) Malabsorption

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    · Maladie coeliaque :

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      => Maladie du début du grêle par perte de villosités.
      => Diarrhée, carence en fer et folates.

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  3) Toxiques +++

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    · Alcool : diminution des réserves du foie et augmentation de l'élimination.
    · Traitement anti-épileptique : Gardénal(R), hydantoïne.
    · Bactrim(R).
    · DIU.
    · Méthotréxate.

D)  Traitement

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    => Chez les personnes âgées = 2/j pendant 2-3 mois puis 1/j.
    => Pendant la grossesse = Foldine(R) 1/j.
    => Dans les maladies à multiplication cellulaire importante = maladie hémolytique chronique, psoriasis...
  • · Acide folique Per Os ou acide folidique.
    · Spéciafoldine(R), Foldine(R) = 1-2 comprimés /j. · Quand prescription de B12 et acide folique ensemble, cela augmente le nombre des érythroblastes et diminue le fer d'où prescription conseillée de sel ferreux (Tardyféron(R)) associé.
    · L'acide folique IM n'est réservée qu'à de fortes compensations c'est-à-dire s'il existe un problème d'absorption.
    · Acide folique associée au MTX.